Klachtenformulier

Uw gegevens (degene die de klacht indient)::

Naam (*)

Straat + huisnummer

Postcode

Woonplaats

M/V

Email (*)

Gegevens van de patiënt (dit kan ook de vertegenwoordiger of nabestaande van de patiënt zijn)

Naam van de patiënt

Geboortedatum patiënt (00-00-0000)

Relatie tussen de indiener en de patiënt (bijv. ouder, echtgenote)

Aard van de klacht

Datum gebeurtenis (00-00-0000)

Tijdstip (00:00)

De klacht gaat over (meerdere keuzes mogelijk)

Omschrijving klacht